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Le remplacement d'articulations par une prothèse peut être nécessaire en raison de certaines fractures et blessures, ou d'une dégénérescence générale de l'articulation et du cartilage articulaire causée par la maladie, la prise de médicaments ou l'usure liée à l'âge. Lorsque le cartilage des articulations, comme celui des genoux ou des hanches, s'use, cela peut devenir très douloureux car les os frottent l'un contre l'autre sans aucun amorti, ce qui entrave considérablement les mouvements. Il peut s'agir de mouvements nécessaires au travail, aux loisirs, à l'exercice physique ou aux activités quotidiennes telles que l'entretien de la maison et les soins personnels.
L'une des solutions pour restaurer la fonction articulaire et atténuer la douleur consiste à remplacer l'articulation dégénérée par une prothèse ou une articulation artificielle. L'articulation artificielle est fabriquée en métal ou en céramique et est généralement recouverte d'un type de plastique spécial appelé polyéthylène.
Cette opération est appelée « remplacement articulaire » ou « arthroplastie ». Elle est pratiquée aussi bien pour les genoux que pour les hanches.
Dans la plupart des cas, ces opérations sont très réussies et l'articulation artificielle peut durer de nombreuses années. Environ un million de personnes en Australie vivent avec une prothèse articulaire, et un nombre similaire est observé dans de nombreux autres pays du monde.
Cependant, chez un petit nombre de personnes, environ 1 à 3 % après un remplacement articulaire, l'articulation artificielle s'infecte. On appelle cela une « infection de prothèse articulaire » ou IPP. Une IPP est définie comme une infection causée par la présence d'un micro-organisme (germe) se développant dans et sur une prothèse articulaire (articulation artificielle) ainsi que dans les tissus adjacents. On parle également d'infection périprothétique.
Cela peut survenir dans les semaines ou les mois suivant l'opération de remplacement, mais aussi de nombreuses années après l'intervention. Une IPP est très invalidante et peut provoquer des douleurs, un gonflement et une raideur de l'articulation.
Ces infections sont plus difficiles à guérir que la plupart des autres, car l'articulation artificielle est un corps étranger dépourvu de vascularisation propre. Par conséquent, les antibiotiques et le système immunitaire ne parviennent pas toujours à éliminer les germes responsables de l'infection. Ces germes ont la capacité de se fixer et de se dissimuler sur le plastique, le métal ou l'os entourant l'articulation artificielle. Ils peuvent former une fine couche ou un revêtement appelé biofilm. Ce biofilm sert de refuge aux germes, leur permettant de se cacher et de continuer à se multiplier, ce qui rend le traitement et l'élimination complète particulièrement complexes.
Une infection d'une articulation prothétique ou artificielle, appelée infection de prothèse articulaire (IPA), est généralement traitée par une combinaison de chirurgie et d'antibiotiques.
Une infection d'une articulation prothétique ou artificielle, appelée infection de prothèse articulaire (IPA), est généralement traitée par une combinaison de chirurgie et d'antibiotiques.
DAIR : L'un des types de chirurgie les plus courants pour une IPA est appelé « débridement, antibiotiques et conservation de l'implant », ou « DAIR » en abrégé. Lors d'une opération « DAIR », une fois le patient anesthésié, nous ouvrons l'espace articulaire affecté et nettoyons autant que possible l'infection, tout en laissant l'articulation artificielle d'origine en place. Le nettoyage de tout le pus et des tissus ou os infectés est appelé « débridement ». Les parties facilement amovibles de l'articulation artificielle sont souvent remplacées par de nouvelles, mais nous laissons la majeure partie de l'articulation artificielle en place. C'est pourquoi on parle de « conservation de l'implant ».
REVISION : L'autre type de chirurgie courant est appelé « révision ». Comme pour le DAIR, lors d'une révision, nous ouvrons et nettoyons l'espace articulaire, mais au lieu de laisser l'articulation artificielle en place, nous retirons tous les composants de la prothèse et les remplaçons par de nouveaux.
Ce type de chirurgie peut être réalisé en une seule étape (l'ancienne prothèse est retirée et la nouvelle est mise en place lors de la même opération), ou en deux étapes. Dans une révision en deux étapes, les composants infectés de l'articulation artificielle sont retirés et remplacés par une prothèse temporaire faite d'un ciment médical spécial contenant des antibiotiques ; il s'agit de la 1ère étape de l'opération. La 2ème étape peut avoir lieu des semaines ou des mois plus tard ; lors de cette opération, la prothèse temporaire est retirée et une nouvelle articulation artificielle permanente est implantée.
Qu'il s'agisse d'une révision en une ou deux étapes, la caractéristique principale est que l'articulation artificielle infectée est complètement retirée, contrairement au DAIR où elle est laissée en place.
Chacune de ces opérations présente des avantages et des inconvénients.
Une intervention DAIR est plus rapide pour le chirurgien et peut présenter un risque plus faible de complications, telles que des saignements. Cependant, elle peut également être moins efficace pour éliminer complètement le germe et guérir l'infection. Cela s'explique par le fait que certaines bactéries peuvent se cacher sur et dans l'articulation artificielle laissée en place.
Une opération de révision, où l'ancienne articulation est remplacée par une nouvelle, est considérée comme ayant une plus grande chance d'éliminer complètement l'infection, mais elle peut nécessiter une opération supplémentaire et présenter un risque plus élevé de complications.
Les traitements chirurgicaux couramment utilisés ne sont pas nouveaux et ont tous prouvé leur efficacité pour les IPA. Cependant, nous ne savons pas avec certitude quel type de chirurgie est le meilleur ou le plus efficace, c'est pourquoi l'essai ROADMAP compare les traitements pour les IPA.
Les antibiotiques sont couramment utilisés pour traiter les infections et peuvent être administrés pendant des durées variables, selon les besoins, pour éliminer les germes responsables de l'infection. Les antibiotiques se présentent sous de nombreuses formes et peuvent être administrés par perfusion intraveineuse, en comprimés ou en gélules. Lorsque des antibiotiques sont utilisés pour traiter une infection de prothèse articulaire (IPA), ils sont souvent administrés pendant l'hospitalisation du patient par perfusion intraveineuse. Après quelques jours ou quelques semaines, le relais est pris par des comprimés ou des gélules antibiotiques, que le patient peut prendre par voie orale.
Le type d'antibiotique ou la combinaison d'antibiotiques utilisés est choisi en fonction du type d'infection, des germes responsables et des résultats de laboratoire indiquant quels antibiotiques sont efficaces contre ces germes. Lors du choix des antibiotiques, les antécédents médicaux du patient, y compris les allergies, réactions ou préférences aux antibiotiques, sont également pris en compte. Les antibiotiques couramment utilisés incluent la vancomycine, la céfazoline et la flucloxacilline, mais il en existe beaucoup d'autres.
Dans le cas des IPA, un antibiotique appelé « rifampicine » est souvent utilisé dans le cadre du plan de traitement, en combinaison avec d'autres antibiotiques, pour guérir l'infection. Des expériences en laboratoire utilisant des bactéries sur des boîtes de Pétri et sur des animaux infectés suggèrent que la rifampicine pourrait être plus efficace que d'autres antibiotiques pour éliminer les germes présents sur ou dans une articulation artificielle. Deux petits essais cliniques randomisés antérieurs ont été menés sur la rifampicine pour les infections de prothèse articulaire : l'un a montré que la rifampicine était plus efficace que les autres antibiotiques, tandis que l'autre n'a montré aucun bénéfice à l'ajout de rifampicine. L'essai ROADMAP examinera systématiquement l'utilisation de la rifampicine en complément d'autres antibiotiques dans le cadre d'un vaste essai randomisé afin de déterminer si l'utilisation de la rifampicine est bénéfique.
Les antibiotiques agissent en éliminant les bactéries ou les germes responsables d'une infection ; le temps nécessaire pour atteindre cet objectif peut varier. Les antibiotiques peuvent également être administrés à titre prophylactique ou préventif pour aider à réduire le risque d'infection en raison d'antécédents médicaux ou d'une intervention chirurgicale.
Lorsqu'une intervention chirurgicale est pratiquée pour traiter et guérir une infection de prothèse articulaire (IPA), il est courant de prescrire des antibiotiques. Ceux-ci peuvent être prescrits après le traitement chirurgical et entre les interventions si plusieurs opérations sont prévues. La durée du traitement antibiotique n'est pas clairement définie : certains patients suivent des cures courtes de quelques jours à six semaines, tandis que d'autres suivent des traitements prolongés de 12 semaines ou plus si nécessaire.
Si vous subissez une opération en deux étapes, il est courant d'administrer au moins six semaines d'antibiotiques entre la première étape et la seconde, au cours de laquelle une nouvelle articulation artificielle est mise en place. Il peut parfois s'écouler plusieurs mois entre la première et la seconde étape. Le délai entre les opérations et la durée du traitement antibiotique entre les deux étapes seront déterminés par vos médecins traitants en fonction du type de chirurgie que vous avez subi, du nombre d'interventions prévues, ainsi que de vos antécédents médicaux et infectieux.
La plupart des gens ne présentent aucun effet secondaire lié aux antibiotiques car ils sont généralement sûrs, mais cela arrive parfois. Les effets secondaires les plus courants peuvent être l'indigestion, les nausées et la diarrhée. D'autres réactions rares incluent une baisse du nombre de cellules sanguines, une irritation des veines, du foie ou des reins, ainsi que des réactions allergiques, comme des éruptions cutanées. Des cures d'antibiotiques plus longues peuvent augmenter la probabilité de développer des effets secondaires, mais ce n'est pas toujours le cas.
Les médecins peuvent aider à gérer ces effets secondaires s'ils surviennent ; la prise en charge peut impliquer de changer le type d'antibiotique, de modifier le moment de la prise ou de déterminer s'il doit être pris avec de la nourriture ou non. Dans certains cas, d'autres médicaments peuvent être administrés pour soulager les nausées et la diarrhée. Il est important de tenir votre médecin traitant informé de toute réaction afin qu'il puisse vous proposer une aide adaptée.
Les essais contrôlés randomisés (ECR) constituent la méthode de référence pour générer des preuves démontrant les bénéfices de nouvelles thérapies ou interventions. Les limites des ECR traditionnels résident dans leur lenteur à répondre aux questions et dans le nombre restreint de questions auxquelles ils peuvent répondre. Pour pallier certaines de ces limites, des essais de plateforme adaptatifs (EPA) ont été développés.
Les EPA visent à répondre à plusieurs questions dans un domaine pathologique donné grâce à une infrastructure établie et à l'utilisation d'un protocole maître. Au fur et à mesure de l'avancement de l'essai, les EPA sont conçus pour analyser les données accumulées à des intervalles spécifiques lors de l'inclusion des patients. Les analyses intermédiaires permettent de déterminer si les données sont suffisantes pour considérer que la question posée a été résolue (selon des règles prédéfinies) ; cela peut se produire lorsque l'intervention s'avère supérieure, équivalente ou inférieure au traitement standard (ou au groupe témoin). Les interventions démontrant une supériorité par rapport au traitement standard actuel peuvent alors devenir le nouveau traitement de référence, et de nouvelles interventions peuvent être intégrées à l'essai.
Les EPA peuvent également inclure d'autres adaptations en cours d'essai pour accroître leur efficacité. Les ECR traditionnels randomisent les patients selon un ratio prédéfini entre le groupe témoin et le groupe intervention (souvent 1:1). Les EPA peuvent pré-spécifier l'utilisation d'une randomisation adaptative en fonction de la réponse (RAR), où, si un traitement semble plus performant lors des analyses intermédiaires, davantage de patients peuvent être randomisés dans ce bras. La modélisation statistique bayésienne peut également être utilisée pour analyser les données accumulées et fournir de meilleures estimations des résultats en tenant compte des données collectées jusqu'à ce point et de toute donnée antérieure disponible.
L'infrastructure développée pour les EPA permet de continuer à inclure des patients tant qu'il reste des questions de recherche à résoudre. Dans les ECR traditionnels, la taille de l'échantillon est calculée avant le début du recrutement et repose sur l'effet estimé de l'intervention. Cette taille d'échantillon peut être sous-estimée, entraînant l'inclusion d'un nombre insuffisant de patients pour répondre à la question, ou surestimée, ce qui signifie que l'essai aurait pu répondre à la question plus tôt, économisant ainsi du temps, de l'argent et évitant potentiellement l'exposition de patients à un traitement inférieur. À l'inverse, les EPA ont la capacité d'arrêter le recrutement pour certaines interventions dès qu'une règle d'arrêt est atteinte, ou de poursuivre l'inclusion jusqu'à ce qu'une telle règle soit satisfaite. Les EPA permettent également de poursuivre les inclusions si de nouvelles questions de recherche apparaissent, par exemple lorsqu'un nouveau traitement devient disponible après le lancement de l'essai.
Essais sur plateforme adaptative : définition, conception, conduite et considérations relatives au rapport. The Adaptive Platform Trials Coalition, 2019
Normes pour la conception, la conduite et l'évaluation des essais cliniques randomisés adaptatifs. Detry et al, 2012
Qu'est-ce qu'un essai clinique adaptatif ?
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Randomisation adaptative à la réponse et consentement simplifié
